Lo que un profesor de Harvard cree que Estados Unidos puede aprender del sistema de salud de Costa Rica (y cómo funciona realmente)

Costa Rica va en camino de acercarse a los 81 años de esperanza de vida. Estados Unidos alcanzó su punto máximo en 79 años y ha disminuido, apunta.

“El hecho mismo de su impacto y sus resultados, más allá del tamaño de su economía, es excepcional y creo que tiene lecciones enormes para todo el mundo, incluyendo para nosotros (en Estados Unidos)”.

Aunque el sistema de Costa Rica no carece de críticas y “puntos de tensión”, la clave del éxito, creen él y muchos de los que han estudiado el caso, entre ellos sus colegas en Ariadne Labs, es que haya puesto la salud pública “en el centro de la prestación de la atención médica”.

“Un reconocimiento”

“Me pareció un enorme reconocimiento a un país que ha tenido políticas claras y, lo más importante, que han trascendido gobiernos”, dice sobre el artículo la exministra de Salud costarricense María Luisa Ávila.

Así piensa también Luis Rosero, experto en demografía de Costa Rica, quien subraya que Gawande vuelve visible para un público más amplio algo que en los círculos de salud pública se conoce desde hace tiempo, “desde hace 30-40 años”.

Y es que según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el sistema costarricense “ha sido referente en la región por su orientación con base a la Estrategia de Atención Primaria de Salud y sus buenos resultados”.

Así lo señaló en el informe “Perfil del sistema y servicios de salud de Costa Rica”, de 2019. Y la Secretaría de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) indicó en 2017 que “el sistema de salud de Costa Rica es ampliamente visto como una historia de éxito“.

Orgullo

La nación centroamericana tiene una población de 5.094.114 personas y Rosero, como muchos de sus compatriotas, dice estar orgulloso de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), la institución pública que garantiza el acceso universal a la salud.

“Aunque usted también puede oír muchas quejas de que cuando uno va a la Caja tiene que hacer largas filas, no le atienden bien, etcétera, llegada la hora, cuando tiene una enfermedad catastrófica, un problema serio, sabe que le va a responder si necesita atención hospitalaria de alto nivel”.

No sólo habla desde su conocimiento como académico, sino desde su experiencia personal: “Recibí un trasplante de riñón y estoy aquí gracias a la Caja. Le debo la vida“.

Ávila, pediatra e infectóloga, también se muestra orgullosa de la CCSS, para la que ha trabajado durante gran parte de su vida profesional. Pero aclara que es una parte del sistema de salud costarricense.

“La salud pública es un sistema que no solamente abarca cuando le atienden la enfermedad a la persona, sino también que invierte en prevención, en promoción de la salud”.

“Nosotros acá muchas veces no valoramos el hecho de que si a mí me da sed, llevo mi vaso, abro la llave del grifo y puedo tomar el agua que sale de ahí. Tratar de mejorar las condiciones de salud global de las personas es parte de lo que ha hecho que Costa Rica haya sido exitoso en salud”.

De acuerdo con Gawande, “en Costa Rica la salud pública ha sido una prioridad durante décadas”.

La Caja se creó como ente semiautónomo en 1941, durante la administración del presidente Rafael Ángel Calderón Guardia, y dos años después se reformó, volviéndose una institución autónoma destinada a la atención de la población obrera mediante un sistema tripartito de financiamiento.

Pero fue en la década de los 70, dice Rosero, cuando se estableció como el sistema actual.

“Se expide una nueva ley de salud y se hace lo que se llamó la universalización del Seguro Social, que en realidad fue pasarle al Seguro Social todos los centros de salud, la atención que daba el Ministerio y así se establece un sistema universal“.

En esa década, escribió Gawande, Costa Rica se concentró en combatir la mortalidad maternoinfantil, reforzando los cuidados pre y postnatales.

Además, emprendió programas de nutrición y campañas de saneamiento y vacunación, puso en marcha una red de atención para niños e invirtió en educación.

“La estrategia demostró resultados rápidos y dramáticos. En 1970, el 7% de los niños murieron antes de su primer cumpleaños. En 1980, solo el 2% lo hizo. En el transcurso de la década, las muertes maternas se redujeron en un 80%“.

Esos avances tuvieron un impacto en la esperanza de vida del país.

A mediados de los 90, señala Rosero, se hace una nueva reforma del sector de la salud, que fue diferente a las de muchos países en Latinoamérica, en las que se tendió a privatizar.

“En Costa Rica no, lo que se hace es volver a la idea de alcanzar a la población más necesitada, más abandonada a través de pequeñas clínicas a las que se les denominó los EBAIS (Equipos Básicos de Atención Integral de Salud)”.

“Eso tiene un éxito extraordinario: se mejora la accesibilidad de las personas, se disminuyen las inequidades”.

¿Cómo funciona?

El seguro público cubre aproximadamente al 95% de la población. Sin embargo, las prestaciones de salud cubren al 100% de los habitantes.

El 5% de no asegurados incluye, por ejemplo, empleados informales o temporales, inmigrantes indocumentados, ciertos refugiados, algunos grupos indígenas.

La Caja se financia con las contribuciones de los afiliados, los empleadores y el Estado.

Entre 2011 y 2016 el país invirtió en salud, en promedio por año, el 8% del Producto Interno Bruto, informó el Ministerio de Salud en 2019.

En 2016, el gasto público en salud representó el 19,5% del total del gasto del gobierno, señaló la OPS, mientras que el gasto total per cápita fue de US$909.

El país está dividido en áreas de salud que tienen “una población adscrita de entre 15.000 y 40.000 habitantes en zonas rurales y entre 30.000 y 60.000 habitantes en zonas urbanas”, indica la OPS.

Y en dichas áreas funcionan 1.045 EBAIS, considerados la base del sistema nacional de atención de la salud, que cuentan con cinco miembros, entre ellos un médico y un asistente técnico de atención primaria (ATAP).

Los ATAP

Los ATAP, explica Rosero, realizan visitas domiciliarias para proveer servicios muy básicos de salud y referir a los pacientes a consultas médicas.

Durante su tiempo en Costa Rica, la labor de estos ATAP impresionó a Gawande por su profesionalidad y compromiso.

Recuerda a uno en particular que, montado en su motocicleta, llevó vacunas contra la covid-19 a pacientes que no podían desplazarse a sus clínicas locales.

Cada EBAIS lleva una “ficha familiar” por cada hogar que tiene a su cargo y según la prioridad con que se clasifique a esa familia, se le visita una, dos o tres veces al año.

Aunque en la práctica no todos los costarricenses reciben esas visitas, donde mejor se cumple la atención domiciliaria, explica Rosero, es en zonas rurales y pueblos remotos, y se les da prioridad a los adultos mayores y aquellos, de cualquier edad, en riesgo.

En la comunidad

“Cuando el equipo se dirige a las casas, puede identificar cuáles son las necesidades más grandes”, le dice Gawande a BBC Mundo.

Y eso permite que el sistema y los recursos de la salud pública se destinen a “cerrar las brechas” que se encuentren.

“En muchos sistemas de salud de todo el mundo, no solo en Estados Unidos, el sistema y su gasto no se priorizan en función de esas necesidades principales”.

“Creo que el hallazgo de que Costa Rica puede lograr tanto, incluso con ingresos modestos, sugiere que también hay muchas oportunidades en otros países“.

El doctor elogia a los profesionales costarricenses que “abrazaron la creencia de que la salud individual y la salud pública son inseparables” y que se preocupan por las necesidades tanto del “paciente que entra por la puerta” como por el que no llega.